组织体系与制度建设

1、建立医院感染管理组织及院感多部门协调机制。

2、建立并及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程并落实。

3、建立医院感染管理各级岗位职责，并认真履职。

4、有医院感染事件应急预案并组织演练。

5、开展医院感染预防控制知识与技能全员培训、教育及考核。

医院感染监测

1、按照最新版《医院感染监测标准》《医院感染管理医疗质控控制指标（2024年版）》等文件要求，开展医院感染相关监测，并按要求及时向河南省医院感染监测网上报数据。

2、规范开展重点部门、重点环节、重点人群、重点部位与高危险因素监测，控制并降低医院感染风险。

3、根据监测变化趋势，定期开展风险评估并持续改进。

4、定期通报医院感染监测结果。

5、医院信息系统能够对数据来源、数据真实性和可靠性提供支持作用，满足全院综合性监测和目标性监测管理需求。

手卫生管理

1、落实《医务人员手卫生规范》，完善医院手卫生管理制度。

2、规范、合理配置有效、便捷的手卫生设备和设施。

3、针对医疗机构所有工作人员，包括医疗机构内工作人员和直接或间接接触患者及环境的其他工作人员（如：保洁、护工等），加强手卫生制度落实情况监管。

多重耐药菌感染防控

1、制定多重耐药菌医院感染控制管理制度与流程及感染防控措施，并结合临床实际加强落实。

2、建立医疗管理、医学检验、药事管理、医院感染管理、护理管理及临床科室等多部门共同参与的多重耐药菌管理协作机制。

3、医学检验和药事管理部门定期反馈细菌耐药和抗微生物药物相关监测报告，指导临床合理使用抗菌药物。

侵入性器械/操作相关感染防控

1、建立并落实侵入性器械/操作相关感染防控制度，关注医疗机构开展新的侵入性器械/操作技术和业务的感染防控措施的落实。

2、定期开展侵入性操作相关知识培训及考核，医务人员掌握相关知识及技能。

3、根据侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作中的风险点，采取针对性的感染防控措施，并按照感染防控制度实施数据监测。

消毒、灭菌、隔离管理

1、消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求。

2、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具等应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具严禁重复使用。

3、工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。

4、职业暴露处理、登记、上报、随访等资料齐全，有分析评价，持续改进。

5、重点部门、重点部位的消毒、灭菌、隔离管理符合要求。

重点部门感染防控

（含手术部、产房、重症、新生儿病室、血液净化、内镜、口腔、消毒供应中心）

1、完善重点部门感染防控各项规章制度。

2、有针对各重点部门医疗活动和工作流程而制定的具体措施、流程，并落实。

3、感染防控工作体现持续质量改进。

“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”工作推进情况

1、指定专门部门牵头负责“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”改进工作，各相关科室职责分工明确，定期召开工作会议。

2、对医院相关人员开展抗菌药物及病原学送检相关培训和考核。

3、送检相关信息系统实时互联互通，满足指标监测和送检率、标本合格率等统计需要。

4、开展指标监测，并定期汇总分析反馈，按要求及时向河南省医院感染监测网上报数据。

5、抗菌药物合理应用持续改进，关注抗菌药物使用率和重点药物联合使用率，用药目的、级别、强度合理。

6、标本采集时机、方法正确，标本质量达到送检要求。

7、对本机构该指标落实的现况及存在问题进行梳理、分析，体现持续质量改进。

“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动推进情况

1、医院指定专门部门牵头负责“感术”行动改进工作，将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中。

2、成立专项行动工作组；院感、医务、护理、药学、麻醉、信息等多部门协同管理，建立联席会议制度，定期召开工作会议。

3、定期开展围术期感染防控及围术期抗菌药物合理使用相关培训，营造文化氛围。

4、制定围术期感染防控相关绩效考核指标，定期进行考核。

5、开展指标信息化监测，设置年度提升目标值；定期分析数据、反馈结果。按要求及时向河南省医院感染监测网上报数据。

6、落实手术相关感染防控各项措施。术前开展风险评估和呼吸训练，规范完成皮肤清洁和皮肤准备，规范预防用药；术中严格遵循无菌技术操作原则，加强全麻患者术中体温管理；术后加强患者呼吸道、留置管路和伤口管理。

第一组

赵辉（组长）

阎颖

黄惠丽

王文文（联络员，电话：13526718908）

郑州

省直

5

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

开封

省直

2

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

第二组

孙明洁（组长）

张有英

陈悦

张志沛

王合花

李鹏（联络员，电话：15890133279）

新乡

省直

1

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

安阳

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

濮阳

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

鹤壁

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

第三组

吴睿（组长）

冯红彩

张志红

袁斌

段雪亚

党德建（联络员，电话：15515860861）

许昌

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

平顶山

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

商丘

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

周口

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

第四组

赵霞（组长）

赵红霞

牛桂林

陈霞

朱彦

赵甜甜（联络员，电话：17638137722）

漯河

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

南阳

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

信阳

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

驻马店

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

第五组

王珂（组长）

唐炎红

吴艳艳

高金亚

苗淑玲

乔博（联络员，电话：15516165565）

洛阳

省直

1

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

焦作

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

三门峡

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

济源

三级公立

1

二级公立

1

民营

1

指导内容：

现场指导

工作亮点：

存在不足：

意见和建议：

医院负责人签字：__________    指导专家签字：__________

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