无隧道和涤纶套的透析导管 (non-cuffed catheter，NCC)操作流程

1.术前准备

术者及助手应与主管医师沟通患者病情，明确留置透析导管原因、是否有中心静脉穿刺史、心血管基础疾病（心衰、左永存上腔静脉、镜面人）、大量胸水、口服华法林等病史。查阅患者检验结果：术前四项、肾功能、电解质、血常规、CRP、凝血功能、心肌酶谱等，根据患者病情选取合适穿刺部位。

2.术前充分与患者及家属谈话，告知静脉透析导管置管术必要性及可能并发症，获得充分知情同意并签字。

3.操作流程：

a.物品准备：无菌手术衣、无菌外科手套、缝合包、无菌超声保护套、无菌耦合剂、无菌纱布、碘伏消毒液、缝线、20ml注射器1个、5ml注射器2个，2%利多卡因1支、100mg普通肝素钠1支、100ml生理盐水1袋。根据穿刺部位选择合适长度透析导管。

（所有物品均需要注意核对有效期）。

仪器准备：超声机、心电监护。

b.患者准备：病情较重患者需行心电监护、吸氧。

c.术者准备：整理仪表，戴帽子，七步洗手法洗手2遍，手消毒后穿无菌手术衣、戴无菌外科手套。

d.手术流程（采用改良的seldinger技术）：

（1）根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位，股静脉屈膝、大腿外旋外展。

（2）清洁穿刺部位皮肤，以穿刺部位为中心消毒，由内向外消毒范围大于15cm，消毒三遍。

（3）铺无菌巾单，确保最大无菌覆盖。

（4）局部麻醉：以穿刺点为中心先打一皮丘再逐层麻醉至血管壁上。

（5）超声引导下进行穿刺，见暗红色回血后进导丝。

（6）拔出穿刺针，超声下进行导丝位置核对，确认在穿刺血管内（横轴或者纵轴切面下）。

（7）扩皮：由小到大依次扩皮（避免暴力操作）。

（8）置入导管。

（9）拔导丝。

（10）测试导管压力、流量（3s抽20ml，确保流量至少在200ml/min以上）。

（11）生理盐水冲管、1000U/ml肝素盐水封管。

（12）缝合固定、包扎。

（13）导管操作过程中如果出现任何意外请及时求助上级医师，勿盲目拔除导管。

（14）所有的操作建议在彩超引导下进行，术后复查胸片了解导管位置。

带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)操作流程

1.术前准备：

术者及助手应与主管医师沟通患者病情，明确留置透析导管原因、是否有中心静脉穿刺史、心血管基础疾病（心衰、左永存上腔静脉、镜面人）、大量胸水、口服华法林等病史。查阅患者检验结果：术前四项、肾功能、电解质、血常规、CRP、凝血功能、心肌酶谱等，根据患者病情选取合适穿刺部位。（第一次留置TCC可选择科室，建议所以的TCC在DSA下操作）。留置TCC患者术前清洁手术区皮肤。

2.术前充分与患者及家属谈话，告知中心静脉透析导管置术管必要性及可能并发症，获得充分知情同意并签字。

3.操作流程：

a.物品准备：无菌手术衣、无菌外科手套、缝合包、无菌超声保护套、无菌耦合剂、无菌纱布、碘伏消毒液、缝线、20ml注射器2个、5ml注射器2个，2%利多卡因2支、100mg普通肝素钠1支，100ml生理盐水1袋；据穿刺部位选择合适长度透析导管。（所有物品均需要注意核对有效期）。

仪器准备：超声机、心电监护。

b.患者准备：心电监护、必要时吸氧。

c.术者准备：整理仪表，戴帽子，七步洗手法洗手2遍，手消毒后穿无菌手术衣、戴无菌外科手套。

d.手术流程：

经微穿刺血管鞘操作流程：

（1）根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位，股静脉屈膝、大腿外旋外展。

（2）清洁穿刺部位皮肤，以穿刺部位为中心消毒，由内向外消毒范围大于15cm，消毒三遍。

（3）铺无菌巾单，确保最大无菌覆盖。

（4）局部麻醉：以穿刺点为中心先打一皮球再逐层麻醉至血管壁上。

（5）超声引导下进行穿刺，见暗红色回血后进导丝。

（6）进微血管鞘，抽出暗红色血后确保静脉血后覆肝素帽。

（7）标记导管尖端及出口大体位置，于出口位置处皮肤切开1～2cm左右的小口。

（8）建立皮下隧道。

（9）导管由隧道穿出后固定。

（10）经微血管鞘下导丝至合适位置，注意监测心率变化。

（11）移出微血管鞘后扩皮：由小到大依次扩皮（避免暴力操作）。

（12）沿导丝置入撕脱鞘。

（13）拔出导丝及撕脱鞘芯。

（14）置入导管。

（15）测试导管压力、流量（3s抽20ml，确保流量至少在200ml/min以上）。

（16）生理盐水冲管、1000U/ml肝素盐水封管。

（17）缝合固定、包扎。

（18）导管操作过程中如果出现任何意外请及时求助上级医师，勿盲目拔除导管。

未经微穿刺血管鞘操作流程：

（1）根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位，股静脉屈膝、大腿外旋外展。

（2）清洁穿刺部位皮肤，以穿刺部位为中心消毒，由内向外消毒范围大于15cm，消毒三遍。

（3）铺无菌巾单，确保最大无菌覆盖。

（4）局部麻醉：以穿刺点为中心先打一皮球再逐层麻醉至血管壁上。

（5）超声引导下进行穿刺，见暗红色回血后进导丝，注意监测心率变化。

（6）拔穿刺针，固定导丝。

（7）标记导管尖端及出口大体位置，于出口位置处皮肤切开1～2cm左右的小口。

（8）建立皮下隧道。

（9）导管由隧道穿出后固定。

（10）沿导丝扩皮：经扩皮器由小到大依次扩皮（避免暴力操作）。

（11）沿导丝置入撕脱鞘。

（12）拔出导丝及撕脱鞘芯。

（13）置入导管。

（14）测试导管压力、流量（3s抽20ml）。

（15）生理盐水冲管、肝素盐水封管。

（16）缝合固定、包扎。

（17）导管操作过程中如果出现任何意外请及时求助上级医师，勿盲目拔除导管。

e.留置TCC成功后，DSA造影确保导管尖端位于心房中部，特殊条件下可置入下腔静脉，未在DSA下操作，留置成功后复查胸部正侧位片。

无隧道和涤纶套的透析导管拔管流程

1.术前准备：

a.术者了解患者病情，包括导管移除原因等。查阅患者检验结果：传染病、肾功能、电解质、血常规、凝血功能等。

b.术前充分与患者及家属谈话，告知中心静脉透析导管拔管必要性及可能并发症，获得充分知情同意并签字。

c.物品准备：检查手套、无菌外科手套、碘伏消毒液、一次性换药包/缝合包，5ml注射器、手术无菌刀片、无菌纱布、弹力绷带或胶布。

d.超声检查患者导管位置血管情况：是否有血栓形成，血栓量，是否需外科干预处理。若不需要则进行拔管手术。

2.患者准备：协助患者采取Trendelenburg体位，患者的头部略低于脚部。

操作流程：

（1）七步洗手法洗手2遍，手消毒。

（2）去除旧敷料和固定装置（如果有），并将其弃置于医疗废物袋内。

（3）再次手消毒、戴检查手套，导管尾端消毒后5ml注射器分别抽吸导管动静脉端约3ml并打在纱布上观察有无血栓抽出。

（4）脱掉手套，七步洗手法洗手2遍，手消毒。

（5）戴上无菌手套，打开无菌敷料包，将手术用无菌刀片、无菌纱布放在无菌区域中心。

（6）碘伏消毒液进行导管出口位置消毒，至少三遍后使皮肤干燥 30 秒。

（7）使用无菌刀片移除固定 NCC 的所有缝线。

（8）将纱布折成压球放在导管穿刺部位及隧道出口部位上。

（9）要求患者进行 Valsalva 动作：深吸气后在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒。

（10）用一只手握住 NCC 插入点附近，然后用力轻轻拉动。当 CVC 开始移动时，用纱布用力向下按压该部位，直到NCC 完全移除。

（11）建议患者正常呼吸并将 NCC置于无菌区。

（12）使用纱布对入口部位直接施压至少五分钟或直至出血停止。

（13）检查 NCC 尖端是否完好。

（14）如果考虑导管感染需 NCC尖端送去培养，无菌剪刀小心地剪掉尖端（约 5 厘米），并将其放入无菌标本容器中。无菌标本容器贴上标签，送至实验室进行微生物学检查。抽取血培养参考《血液净化用中心静脉导管相关感染的预防与护理》。

（15）出血停止后，用纱布和封闭敷料覆盖该部位。

（16）将医疗垃圾分类放入适当的容器中，例如将锐器放入锐器箱中。

（17）酌情协助患者采取仰卧位约 20～30 分钟。

（18）敷料应保留在原位 72 小时，尽量不移除，因为移除NCC 后存在空气栓塞的风险。

（19） 每天检查敷料，如果渗血、渗液及感染及时进行更换。

带隧道和涤纶套的透析导管拔管流程

1.术前准备：

a.术者了解患者病情，包括导管移除原因（导管梗阻、感染）及导管留置时间等。术前查阅患者检验结果：传染病、肾功能、电解质、血常规、凝血功能等。

b.术前充分与患者及家属谈话，告知中心静脉透析导管拔管必要性及可能并发症(血栓脱落、导管崁顿、导管断裂留置体内等)，获得充分知情同意并签字。

c.物品准备：检查手套、无菌外科手套、碘伏消毒液、一次性换药包/缝合包，5ml注射器2个、2%利多卡因1支、手术无菌刀片、无菌纱布、弹力绷带或胶布。

d.超声检查患者导管位置血管情况：是否有血栓形成，血栓量，是否需外科干预处理。若不需要则进行拔管手术。

2.患者准备：协助患者采取Trendelenburg体位，患者的头部略低于脚部。

操作流程：

（1）七步洗手法洗手2遍，手消毒。

（2）去除旧敷料和固定装置（如果有），并将其弃置于医疗废物袋内。

（3）再次手消毒、戴检查手套，导管尾端消毒后5ml注射器分别抽吸导管动静脉端约3ml并打在纱布上观察有无血栓抽出。

（4）查找涤纶套位置，确定拔管方式。

（5）脱掉手套，七步洗手法洗手2遍，手消毒。

（6）戴上无菌手套，打开无菌敷料包，将手术用无菌刀片、无菌纱布放在无菌区域中心。

（7）碘伏消毒液进行导管出口位置消毒，至少三遍后使皮肤干燥 30 秒。

（8）使用无菌刀片移除固定 TCC的所有缝线。

（9）铺无菌洞巾。

（10）以5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，沿导管出口至涤纶套部位行局部麻醉。

（11）游离涤纶套（切开法需将涤纶套靠近出口位置剪开并夹住导管）。

（12）将纱布折成压球放在导管穿刺部位及隧道出口部位上。

（13）要求患者进行 Valsalva 动作：深吸气后在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒。

（14）建议患者正常呼吸并将TCT置于无菌区。

（15）使用纱布对入口部位直接施压至少五分钟或直至出血停止。

（16）检查 TCT尖端是否完好。

（17）如果TCT尖端需要培养，使用无菌剪刀小心地剪掉尖端（约 5 厘米），并将其放入无菌标本容器中。给无菌标本容器贴上标签，送至实验室进行微生物学检查。

（18）出血停止后，用纱布和封闭敷料覆盖该部位。

（19）将所有设备放入适当的容器中，例如将锐器放入锐器箱中。

（20）酌情协助患者采取仰卧位约 20～30 分钟。

（21）敷料应保留在原位 72 小时，尽量不移除，因为移除NCC 后存在空气栓塞的风险。

（22） 每天检查敷料，如果渗血、渗液及感染及时进行更换。