孟州市 12 月 3 日

孟州市妇幼保健院

刘庆生、马利春

孟州市中医院

邱  凯、宗海生

孟州复兴医院

邱  凯、宗海生

孟州民生医院

刘庆生、马利春

武陟县 12 月 4 日

武陟县妇幼保健院

韩慧珍、康  庆

武陟县人民医院

杨  坤、赵旭东

武陟县中医院

范艳霞、杨菊萍

解放区

山阳区 12 月 5 日

焦作市妇幼保健院

胡云芝、杨菊萍

焦作市人民医院

刘庆生、程  会

焦作市第二人民医院

刘庆生、程  会

焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院

胡云芝、杨菊萍

温县

12 月 8 日

温县妇幼保健院

闫会丽、李  蜀

温县人民医院

程  会、王明珠

博爱县 12 月 9 日

博爱县妇幼保健院

郑建珅、李利香

博爱县人民医院

魏  静、张玉霞

修武县 12 月 10 日

修武县人民医院

李朝晖、毋  艳陈秀娟

沁阳市 12 月 11 日

沁阳市妇幼保健院

庞梦华、陈  妍

沁阳市人民医院

杨  坤、刘向飞

沁阳市中医院

璩芳芳、侯海针

1. 组 织 管理 (15 分)

1.1 制定本中心工作相关制度，包含考核评价、经费管理、专题培训、调查研究、 信息安全等内部管理制度。 (3 分)

查看文件、资料。

未制定工作相关制度扣 3 分。工作职责不清晰扣 1 分。

3

1.2 成立质量控制工作小组，配备足够的专(兼)职人员。数据收集有专门数据员。

(2 分)

查看文件、资料。

未成立质量控制工作小组扣 3分，展示人员花名册，任务分  工明确，信息完整。信息不全， 酌情扣分。

2

1.3提供符合工作需要的办公场所、设备。 (2分)

查看文件、资料。

办公场所、标识标牌、办公设 备、设施、档案等齐全，得 2 分。不全，每项酌情扣 0.5-1 分 。

2

1.4 根据省级质控中心工作方案及质控指标，制定年度质控工作方案、工作计划并按照工作方案及计划实施 。 (4 分)

查看 2024 年 1月  之后文件、资料。

未制定工作方案及工作计划扣 4 分，工作方案及计划未紧

贴省质控中心工作方案扣 3分。

4

2.设施设备

与人员配备(15 分)

2.1 硬件设施(9 分)

可开展亚低温、振幅整合脑电图、换血术、 脑干听觉诱发电位检查或AABR、MRI、机  械通气、无创辅助通气、血气分析、院内 及院际转运(有转运暖箱)、NO 吸入治

疗、床旁重症超声、ROP 筛查、脐静脉置管、PICC 置管。

查看现场、设备、病例资料等。

缺一项扣 1 分，该项分值扣完为止。

9

2.2 人员配备(6 分)

医护人员资质符合要求(查看执业证书)。医护比及护床比达全省平均值以上。

查看证书、资料、排班本等，并与2024 年上报数据比对是否准确。

医护人员资质有 1 人异常此 项不得分。

医护比低于 1:2.8 扣 1 分，低

于 1 :3 扣 3 分；

护床比低于 0.85:1 扣 1 分，

6

3. 医 院 内部 医疗质量安

全 与 信 息

管 理 (35

分)

3.1 医疗质量安全管理(14 分)

3.1.1 有针对常见危重病种(包括但不限于新生儿窒息、重度新生儿高胆红素脑血症、早产儿等)成立专门的质控小组，有规范的疾病管理流程、质控方案及评分标准 。 (5 分 )

3.1.2 医疗质量安全检查：每月依照质量管理计划开展医疗质量安全检查，检查由危重新生儿救治管理委员会或医院职能部门开展，并提供有具体评分的质控报告，质控报告应有月度或者季度变化比较，公布并有奖惩措施。 (5 分)

3.1.3 医疗质量安全反馈与整改：有针对质控报告进行分析及提出有效措施的整改报告，并有整改成效。 (4 分)

查看相关医疗质量安全报告、整改通知、整改记录等材料 。

无质控小组、管理流程及质控方案、评分标准每项扣 1 分，无医疗质量安全检查扣3 分，质量安全报告无评分扣 2 分，无奖惩措施扣 2 分。

无整改报告扣 4 分，整改报告内容空洞扣 2 分，措施不切实际扣 1 分，无成效展示扣 1 分。

14

3.2 哨点医院数据填报(5 分)

3.2.1 相关医护人员知晓新生儿重症专业 医疗质量控制中心质控指标、目标及相关 监 测 数据。

3.2.2 收治病人情况：对照质控指标要求

访谈 3 名新生儿科医护人员，查看相关统计信息、信息来源，与 2024 年上报质控数据对

不知晓每人酌情扣 1-2 分，扣 完为止。

发现每项数据不一致扣 1 分，该项分值扣完为止。

5

3.3 新生儿窒息(4 分)

3.3.1 新生儿复苏流程是否规范

3.3.2 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断是否 规范。

3.3.3 亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病 前的评估情况。

3.3.4 亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病 的及时性及规范性。

现场调阅2份病

历，并现场提问。

查看亚低温治疗

新生儿缺氧缺血

性脑病前的评估

情况(包括生后 1

小时内的血气、振

幅整合脑电图、神经系统评估)。

提问不知晓扣 1 分，回答不准

确或不全扣 1 分。发现 1 例诊

断不正确扣 1 分。亚低温治疗

前未进行振幅整合脑电图、神

经系统评估每项扣 1 分。本院

转入的患儿生后 1 小时内未

进行血气分析检测扣 1 分。生

后 6 小时内符合条件未进行

亚低温治疗扣4 分。治疗不规

范扣 2 分。共 4 分，扣完为止。

4

3.5 早产儿管理(4 分)

对早产儿进行规范化治疗，重点查看： 3.5.1.本院出生早产儿入院是否存在低体温。

3.5.2 相关操作(机械通气、肺表面活性物质应用、机械通气、输血、脐静脉置管、 PICC置管、腰椎穿刺等)是否有相应的  知情同意书及病程记录。

3.5.3 规范使用抗菌药物，查看病历使用抗菌药物前微生物标本送检情况、病程中 抗菌药物使用分析、是否及时监测、停用。

查看极低/超低出

生体重儿病历 2

份，评价诊疗操作

的及时性和规范性。

入院时低体温 1 例扣 1 分；每份病例中相应操作无知情同意书，每项扣 1 分；无操作记录，每项扣 1 分；抗菌药物使用前无送检，扣 1 分，抗菌药物使用病程中理由不充分，扣1 分，未及时监测、不合理使用时间过长扣 1 分。共 4 分，扣完为止。

4

3.6 死亡评审质控工作开展情况。(4 分)

3.6.1每一例死亡病人均进行死亡病例讨论。

3.6.2 对所有住院期间死亡或出院后 24小时内死亡的新生儿，医疗机构应开展院

结合死亡登记本查看死亡讨论本，

查看有无讨论记录及讨论内容。查看死亡评审记录，

发现一例未进行死亡讨论扣2

分，死亡讨论内容空泛扣 1分。有新生儿死亡但未进行院内新生儿死亡评审扣 2 分，无分管院长或医务部参加扣 1

4

4. 履 职 尽责    (35分)

4.1 召开本市医疗质量专题培训会议，≥2次/年(7 分)

查看 2024 年相关通知、会议日程、记录、照片等资料。

提供医疗质量专题培训会议通知(文件形式，有公章)、课件、签到册等资料，召开 1次 得 3 分，2 次以上得 7 分，资料 不全酌情扣分。

7

4.2 召开市级质控工作会议，≥2 次/年(7分)

查看 2024 年相关通知、会议日程、记录、照片等资料。

提供质控工作会议通知(文件形式，有公章)、课件、签到册等资料，召开 1 次得 3 分， 2 次以上得 7 分，资料不全酌情 扣 分。

7

4.3 开展针对辖区本专业的质控指导评价， ≥1 次/年(7 分)

查看 2024 年指导评价通知、记录、照片、总结报告等资料。

无通知(文件形式，有公章)扣 3 分，质控频率不达标扣7 分，开展质控但无报告的扣 3

分，质控报告内容空洞扣 3分。

7

4.5 质控中心定期召开专家委员会工作会议， ≥2 次/年(7 分)

查看 2024 年质控中 心专家委员会工作 会议签到表。

提供专家委员会成立文件、工作会议通知(文件形式，有公章)、现场照片、签到册等资料，召开 1 次得 3 分，2 次以上 得 7 分，资料不全酌情扣分。

7

1. 组 织 管理 (20 分)

1.1 成立院、科两级质控管理组织，有医务、感控、护理、信息、病案等多部门协 作成立的危重新生儿救治管理委员会，实行主管院长、科室主任负责制，委员会成员≥10 名，其中新生儿科成员≥3 名。(10分 )

查看 2024 年 1 月之后 文件、资料。

展示委员会成立文件、组织架构图，未成立管理委员会扣5分，未组织分工不明确扣3 分。人员不达标扣 2 分。

工作职责不清晰扣2 分。

10

1.2 制定院级、科级医疗质量工作相关制度，包含考核指标、反馈整改、专题培训、 应急预案、诊疗规范、执行保障等内部管  理及工作制度。 (5 分)

查看 2024 年 1 月之后 文件、资料。

无相关工作制度扣 5 分 ；制度不齐全缺一项扣 1 分。

5

1.3 组织培训。有针对新生儿专业工作人员的相关培训，包括但不限于新生儿复苏、常见疾病诊疗及新发布指南、专家共识，

查看 2024 年 1 月之后 文件、资料

未制定培训计划扣 1 分；

培训少于 1 月 1 次，少 1 次扣1 分；培训内容不切合工作实际

5

2.设施设备

与人员配备(15 分)

2.1 硬件设施(10 分)

三级医院能够开展亚低温、振幅整合脑电图、换血术、AABR、MRI、机械通气、无创 辅

助通气、血气分析、中心静脉置管、肺表面活性物质应用、胸腔闭式引流、床边超声诊断、床边 X 光摄影。

二级医院开展气管插管、蓝光治疗、静脉留置针、无创生理功能监护、全胃肠道外营养、肺表面活性物质应用、胸腔闭式引流、床边超声诊断、床边 X 光摄影。

查看现场、设备、病例资料等。

缺一项扣 1 分，扣完为止。

10

2.2 人员配备(5 分)医护人员数量及资质 是否符合要求(查看执业证书)。医护比 及护床比达全省平均值以上。

查看证书、资料、排班本等，哨点医院与 2024

年上报数据比对是否准确。

医护人员资质有 1 人异常此项 不得分。

医护比低于 1:2.8 扣 1 分，低

于 1 :3 扣 2 分；

护床比低于 0.85:1 扣 1 分，低 于 0.8 :1 扣 2 分；

此项分值扣完为止。

5

3.医疗质量与 安 全(65 分)

3.1 医疗质量安全管理(25 分)

3.1.1 有针对常见危重病种(包括但不限于新生儿窒息、重度新生儿高胆红素血症、

查看相关医疗质量安全报告、整改通知、整改记录等材料。

无质控小组、管理流程及质控方案、评分标准每项扣5 分，无医疗质量安全检查扣 10 分。

25

3.2 新生儿窒息管理(10 分)

3.2.1.新生儿复苏流程规范，并有科室、产儿科联合(针对有产科的医疗机构)培训方案及记录。 (4 分)

3.2.2.新生儿复苏后管理、评估规范。 (3分)

3.2.3.新生儿缺氧缺血性脑病的及时性及规范性(无亚低温条件单位查看转运是否及时)。 (3 分)

现场调阅2 份病历，并现场提问。查看新生儿复苏流程、新生儿窒息

后管理(是否规范评估、治疗及转诊)。

无诊疗规范、培训相关材料本项不得分。

提问不知晓扣2 分，回答不准确或不全扣 1 分。发现 1 例诊断不正确扣2 分。亚低温治疗前未进行振幅整合脑电图、神经系统评估每项扣2 分。本院转入的生后 1 小时内未进行血

气分析扣 1 分。生后 6 小时内

符合条件未进行亚低温治疗或未及时转诊扣3 分。治疗不规

10

3.3 新生儿高胆红素血症管理(10 分)

3.3.1.新生儿重度高胆红素血症的诊断是否规范。 (3 分)

3.3.2.新生儿重度高胆红素血症神经系统评估。 (4 分)

3.3.3.新生儿胆红素脑病的诊断是否规范 。 (3 分)

查阅 2 份病历并现场提

问。是否进行 BIND 评分、住院期间是否完善头颅 MRI 及脑干 听 觉诱 发电位检查。

提问不知晓扣2 分，回答不准确或不全扣 1 分。发现 1 例诊断不正确扣2 分。未进行BIND评分、住院期间未完善头颅MRI及脑干听觉诱发电位检查，每项扣2 分。 (无相关检查条件单位查看出院告知书中是否有相关内容告知。无重度高胆红

素血症病例单位查看光疗标准、输注血液制品标准是否符合指南要求，不符者酌情扣分 。)

10

3.4 早产儿管理(10 分)

对早产儿进行规范化治疗，重点查看：

3.4.1.本院出生早产儿入院是否存在低体温。

查看极低/超低出生体重儿病历 2 份，评价诊 疗操作 的及 时性和规 范性。

入院时存在低体温扣2 分；每份病例中相应操作无知情同意书，每项扣 2 分；无操作记录，每项扣 2 分；抗菌药物使用前

10

3.5 新生儿病房病人管理(10 分)

3.5.1 查看死亡登记本是否有死亡病例，是否及时进行死亡讨论及死亡评审。 (2分)

3.5.2 有转诊标准(尤其是针对危及新生儿生命安全或者可遗留严重并发症的疾病，但本院无相应诊疗能力的病种)及转诊登记，登记内容详细准确。 (2 分)

3.5.3有病人转运流程(包括院内及院外),流程合理，病人安全有保障。 (2分)

3.5.4 有针对抗菌药物使用相关管理规范 及监管措施。 (2 分)

3.5.5 有利用质量改进工具针对季度、年度病人结构、转归的分析，并针对分析结果提出相应的医疗质量改进措施并执行。 (2

查看对应病案数据、转诊登记本、转诊标准及制度、转运流程(院内及院外)、抗菌药物使用规范及季度分析(包括抗菌药物使用强度、抗菌药物分级管理、)

病人结构及转归分析等。

无死亡登记本扣 2 分，死亡讨 论空洞流于形式扣 1 分，无死 亡评审扣 2 分，死亡评审无医 院职能部门参加扣 1分。

病案数据与转诊登记不符扣 1分。无转诊制度标准，扣 2 分。无转运流程扣 1 分。

无抗菌药物使用规范扣2 分，无抗菌药物使用分析扣 1 分。

无病人结构分析及改进措施扣 2 分。

10

4.省级质控中心哨点医 院(20分)

4.1 哨点医院数据填报(5 分)

4.1.1 相关医护人员知晓新生儿重症专业医疗质量控制中心质控指标、 目标，及相关监测数据。

4.1.2 收治病人情况：对照质控指标要求上报数据查看，包括但不限于：收治新生儿  总数、收治早产儿总数、亚低温治疗全面  评估人数、亚低温治疗部分评估人数、6  小时内接受亚低温治疗例数、亚低温治疗  例数、单位时间内收治的生后 6 小时内评  估需要亚低温治疗的总例数、诊断 HIE 例数、诊断重度 HIE 例数、新生儿高胆红素血症例数、胆红素脑病例数、重度新生儿  高胆红素血症例数、超低出生体重儿例数、 极低出生体重儿例数、极低/超低出生体重  儿死亡例数(包括出院 24 小时内死亡例数)等 。

访谈 3 名新生儿科医护人员，查看相关统计信息、信息来源，与 2024年上报质控数据对照。

不知晓每人酌情扣 1-2 分，扣 完为止。

发现每项数据不一致扣 1 分，该项分值扣完为止。

5

4.3 哨点医院医疗质控改进情况，利用质控工具对科室指标进行分析，且质量改进有成效 。 (10 分)

查看本单位质控指标(2024 年 省 质 控 中心 质控指标)相关内容分 析改进报告。

无质控分析改进报告不得分；

未充分利用质控工具扣 3 分，未体现改进措施扣 3 分，工作无成效扣 4 分。

10

一、存在问题

二、发现亮点

三、意见和建议