一、总则

（一） 目的

贯彻国卫办医政发〔2022〕18号《落实国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》等法律法规及其他相关规定，规范各级医师手术操作权限授权管理，提高医疗质量，保障患者安全。

（ 二）定义

手术分级授权制度，是指根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后，授予医师（术者）或者下调、取消其相应的手术级别和具体手术项目权限的制度。手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

（ 三）适用范围

适用范围包括：手术，以及按照手术管理的有关介入诊疗技术、内镜诊疗技术、诊断性操作、治疗性操作。

二、手术分级

（一）手术定义

手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。

（ 二）手术分级

根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不 同，将本院的手术分为四级并进行管理：

1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技 术难度的手术；

3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消 耗较多的手术；

4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或 涉及重大伦理风险的手术。

三、医师手术分级授权程序

（一）术者手术权限申请资格

1.申请人应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。

2.申请人执业注册地点包含我院，将我院作为主要执业机构， 或将我院作为非主执业机构。

3.申请人原本在外单位有手术资质的，需提交原单位手术资质证明。

4.申请手术项目如需获得卫生健康行政部门或其授权的行业组织、机构出具的手术资格准入证书，申请人应按规定取得相 关证书。

（ 二）医师手术分级授权程序

1.医师提出申请

医师根据本人所具备的术者手术权限申请资格情况，提出相应手术级别的有关手术项目申请，填写《医师手术授权申请表》 （详见附件1），提交科室质量与安全管理小组（ 以下简称 “科室小组”）评估和考核。

2.科室小组评估与考核

各科室结合申请者的基本情况、申请手术级别、专业特点、手术技术临床应用能力、培训情况，对申请手术项目逐项进行评 估。评估全部或部分手术项目合格的，由组长（科室主任）签字 确认后上报医务科；评估全部不合格的科室存档，不用上报医务 科。科室小组评估结果应及时反馈申请人，并由组长负责与申请 人沟通，如有不合格的说明原因。 申请人对评估结果有异议的， 可以在一周内向医务科申请复评，科室复评时应通知医务科有关 人员列席参加。

3.医务科复核

医务科结合申请人个人技术档案、医师手术质量安全监测情况、医师定期考核和年度考核情况等，依据医院《手术分级管理目录》和本制度，对科室小组评估与考核情况进行复核。复核合格的提交医疗技术管理委员会审核。

4.医疗技术管理委员会审核

医疗技术管理委员会对各临床科室的手术申请进行手术授 权审核，审核通过者，批准其相应手术级别相应手术项目目录。

5.医院行文与公示

凡经医疗技术管理委员会审核通过的申请人，医院均行文下 发各科室，并按照院务公开相关规定进行公示。

6、手术授权原则上每年进行一次。

五、档案管理

手术授权文件及相关资料由医务科存档。

六、制度监管

（一）各手术相关科室主任是落实本制度第一责任人，医务 科对制度进行监管，麻醉科协助监管。

（ 二）医务人员违反本制度，停手术资格3月并全院通报批评。

七、附则

（一）开展人体器官移植、人类辅助生殖等法律法规有专门 规定的手术，本制度如有与相关法律法规规定不一致的，按照法律法规规定执行。

（ 二）若需外院医师会诊手术的，外院医师在手术前需提供所原医院的手术授权相关文件到医务科备案。